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アセスメントチェックシート

ADL状況等
項目評価特記事項
食事
排泄
入浴
着脱衣
歩行
視力
聴力
コミュニケー
ション(意思疎通)
IADL状況等
項目評価特記事項
電話
服薬管理
金銭管理
洗濯
買物
調理
掃除
ゴミ出し
書類管理
健康状態
全身状態特記事項

人体図(タッチ/クリックでマーク)

△ 機能障害部位 ■ 欠損部位 × 局所障害部位 ● 褥瘡部位
(正面)
(背面)

症状チェック

精神状況
項目評価特記事項
記憶障害
失見当
抑うつ
心気症状
不安
幻覚
妄想
せん妄
睡眠障害
問題行為
項目評価特記事項
暴力行為
徘徊
不穏興奮
自傷行為
不潔行為
独語
火の不始末
収集癖
失禁
寝たきり度
認知症老人自立度
性格・生活暦