障害福祉管理
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氏名
フリガナ
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性別
男
女
電話番号
電話番号2
生年月日
元号
令和
平成
昭和
大正
明治
年
年
月
月
日
日
年齢
居住形態
単身
同居
その他
郵便番号
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住所
通院情報
病院名／主治医
病院名
診療科目
病院住所
病院TEL
直近診察日
医師名
薬局名
かかりつけ①
かかりつけ病院
診療科目
病院住所
病院TEL
最終通院日
医師名
薬局
かかりつけ②
かかりつけ病院
診療科目
病院住所
病院TEL
最終通院日
医師名
薬局
既往歴
病歴1 病名
病歴1 時期
病歴2 病名
病歴2 時期
病歴3 病名
病歴3 時期
病歴4 病名
病歴4 時期
病歴5 病名
病歴5 時期
病歴6 病名
病歴6 時期
病歴4～6を追加入力
家族構成・緊急連絡先
家族構成
緊急連絡先（続柄・名前）
緊急連絡先（電話番号）
他事業所利用
他事業所利用の有無
無し
有り
事業所を追加
保健情報
国民健康保険
なし
あり
負担割合
選択
1割
2割
3割
社会保険
なし
あり
負担割合
選択
1割
2割
3割
生活保護
なし
あり
グループ
担当ケースワーカー
その他保険
必要書類
撮影
選択
各種証明書・手帳
①障がい福祉サービス受給者証
無し
有り
区分
なし
1
2
3
4
5
6
受給者証 №
写真
撮影
選択
②移動支援受給者証
無し
有り
区分
なし
1
2
3
4
5
6
受給者証 №
写真
撮影
選択
③介護保険被保険者証
無し
有り
要介護区分
選択してください
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
受給者証 №
写真
撮影
選択
④介護保険負担割合証
無し
有り
番号
写真
撮影
選択
⑤精神障害者福祉手帳
無し
有り
等級
選択してください
1級
2級
3級
手帳番号
写真
撮影
選択
⑥身体障害者手帳
無し
有り
等級
選択してください
1級
2級
3級
4級
5級
6級
手帳番号
写真
撮影
選択
⑦療育手帳
無し
有り
番号
写真
撮影
選択
⑧マイナンバーカード
無し
有り
マイナンバー
写真
撮影
選択
希望のサービス
身体
希望内容（選択）
起床介助
更衣介助
整容
服薬確認
おむつ交換、陰部洗浄
清拭
手足浴
入浴介助、洗髪介助
水分補給
就寝ケア
バイタルチェック
口腔ケア
曜日
月
火
水
木
金
土
日
時間
家事
希望内容（選択）
下ごしらえ、調理
配膳、下膳、後片付け
買物代行
掃除
洗濯
ベッドメイク
シーツ交換
ゴミとりまとめ、ゴミ捨て
環境確認(換気、室温等)
衣類整理
コミュニケーション
曜日
月
火
水
木
金
土
日
時間
通院
希望内容
曜日
時間
移動支援
希望内容
曜日
時間
生活情報
日中の過ごし方
部屋の間取り
生活環境の写真（部屋・玄関・浴室など）
撮影
選択
その他 注意事項
リセット
保存
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